Formulaire à compléter si l'aide requise n'apparaît pas au bottin.

Compléter directement le formulaire à l'écran et le transmettre par courriel.

Ce formulaire est également disponible au bureau municipal du quartier de Montbeillard.

*Les champs sont obligatoire

1. Renseignement du demandeur

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Tél. résidence *

Cellulaire

Adresse courriel *

Nom du parent / tuteur légal

2. Description de l'aide requise *

Description (1000 caractères restants)

3. Fréquence de l'aide requise *

Fréquence 1 fois par semaine 1 fois aux 2 semaines 1 fois par mois Autres (précisez)

Confidentialité des informations personnelles *

Le comité d’entraide Montbeillard s’engage à assurer la confidentialité de vos informations personnelles. Advenant que vous soyez dirigé vers un autre organisme, autorisez-vous le comité d’entraide Montbeillard à lui transmettre les informations recueillies ?

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